抗CD20單克隆抗體（如利妥昔單抗、ofatumumab或obinutuzumab）的引入改善了B細胞惡性腫瘤的治療，盡管CD20的確切生理作用和調(diào)節(jié)尚不清楚。此外，CD20 表達在不同的 B 細胞惡性腫瘤、具有相同惡性腫瘤的患者之間，甚至在個體患者的克隆內(nèi)亞群之間都存在很大差異。

1997年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了抗CD20抗體利妥昔單抗，這是B細胞惡性腫瘤治療的一個概念突破。在“成熟”B細胞白血病和淋巴瘤(如慢性淋巴細胞白血病(CLL)、濾泡性淋巴瘤和彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL))的化療基礎上加用利妥昔單抗可改善無進展生存期和總生存率，這證明了單克隆抗體可用于癌癥治療。

基于利妥昔單抗的成功，一系列新的工程抗CD20單克隆抗體被進一步開發(fā)。抗CD20單克隆抗體可能通過多種機制起作用，包括補體依賴性細胞毒性（CDC），補體依賴性細胞毒性，抗體依賴性細胞毒性（ADCC），抗體依賴性細胞吞噬作用和直接細胞凋亡誘導。所有這些機制都在體外和/或動物模型中觀察到，并且可能在體內(nèi)也作用于患者，但它們對不同抗CD20單克隆抗體的臨床效果的相對貢獻仍然存在爭議。

抗CD20單克隆抗體的已知作用機制以及影響惡性B細胞抗CD20耐藥性的潛在因素

CD20基因和蛋白質(zhì)結構

CD20是一種表達于正常和惡性B淋巴細胞表面的33 ~ 37 kDa的非糖基化蛋白，屬于MS4A(跨膜4域家族a)蛋白家族。迄今為止，已鑒定出18個MS4A家族成員，除了MS4A1(編碼CD20)外，還有高親和力的免疫球蛋白E受體β亞基(MS4A2/FcεRIβ)或HtM4基因(MS4A3)。MS4A是一種跨膜分子，預測它們具有相似的多肽序列和整體拓撲結構。包括MS4A1在內(nèi)的大多數(shù)MS4A基因定位于人類染色體11q12上的一個基因簇(小鼠染色體19)，而來自一個密切相關的TMEM176基因家族的兩個成員定位于染色體7q36.1區(qū)域。

MS4A1基因長16 kb，包含8個外顯子，并注釋了幾種不同的CD20 mRNA轉(zhuǎn)錄本。主要的CD20 mRNA變異體長2.8 kb，使用全部8個外顯子，而第二常見的形式短263個堿基，因為它跳過外顯子II。一個較小的3.5 kb mRNA由上游區(qū)域的外顯子剪接到位于外顯子i的內(nèi)部3 '剪接位點。然而，由于翻譯起始密碼子位于外顯子III，所有三個轉(zhuǎn)錄本都被翻譯成相同的全長CD20蛋白。此外，在惡性B細胞中還發(fā)現(xiàn)了其他的替代轉(zhuǎn)錄本，其中一些編碼CD20蛋白的截短形式，導致抗CD20單克隆抗體的結合受損。

CD20蛋白包含4個疏水跨膜結構域，1個胞內(nèi)結構域和2個胞外結構域(大、小環(huán))，N端和C端均位于胞質(zhì)內(nèi)。CD20有三種不同的磷酸化形式(33,35和37 kDa)，且增殖期惡性B細胞的CD20磷酸化水平高于靜止期B細胞。正常情況下，CD20不形成異聚體，而是以同型二聚體和同型四聚體的形式存在于細胞表面，與其他細胞表面和細胞質(zhì)蛋白結合，參與信號轉(zhuǎn)導。四跨膜蛋白往往與膜微域內(nèi)的多種其他蛋白結合(圖2)。能量轉(zhuǎn)移實驗表明，CD20與其他四跨膜分子(如CD53、CD81和CD82)靠近，形成超分子復合物(圖2)。已知CD20還與主要組織相容性復合體ⅱ類(MHCII)、CD40分子、BCR和C末端src激酶結合蛋白(CBP)物理偶聯(lián)，而CBP與src激酶(如LYN、FYN和CBP)相互作用。除了跨膜形式的CD20外，CLL患者血漿中還報告了循環(huán)CD20；然而，這很可能是一個更大的蛋白復合物的一部分，或者是源于細胞破裂的細胞膜片段。

CD20在細胞膜上的相互作用以及惡性B細胞中CD20基因（MS4A1）調(diào)控機制

CD20是一般B細胞標志物，由大多數(shù)B細胞從晚期前B淋巴細胞開始表達（它不由前B淋巴細胞表達），其表達在終末分化的漿母細胞和漿細胞中丟失。最近，已經(jīng)描述了具有免疫調(diào)節(jié)和促炎活性的CD20 T細胞亞群；然而，其臨床相關性仍有待確定。在B細胞惡性腫瘤中，CD20表達的水平因特異性腫瘤而異，通常在CLL患者中觀察到最低的CD20表達，在DLBCL和毛細胞白血病細胞上觀察到最高的CD20細胞表面表達。在CLL中，注意到具有免疫球蛋白基因（IGHV）突變可變區(qū)域的疾病亞型中的CD20表達也相對高于具有未突變IGHV的亞型。

利妥昔單抗是目前應用最廣泛、最有效的治療性單克隆抗體之一，但惡性B細胞可能對利妥昔單抗產(chǎn)生相對耐藥。惡性B細胞對抗CD20單克隆抗體耐藥的機制包括調(diào)節(jié)蛋白CD55、CD59或H因子表達增加導致的CDC活性不足，在有特異性FcγRIII多態(tài)性的病例中，ADCC效果較差，細胞毒性機制耗竭(如補體/效應細胞)，補體成分C1qA的多態(tài)性，或者脂筏的組成和定位異常，因此利妥昔單抗誘導的凋亡受損(圖1)56然而，抗CD20單克隆抗體耐藥的最直接和最常見原因之一是CD20表達減少，這可能是由于（逆）轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后或翻譯后機制（包括CD20蛋白轉(zhuǎn)運至細胞表面）的調(diào)節(jié)。

具有轉(zhuǎn)錄因子結合位點的MS4A1啟動子近端區(qū)域的示意圖

十多年來，科學家和臨床醫(yī)生已經(jīng)習慣了將利妥昔單抗添加到其他療法中可提高B細胞惡性腫瘤治療效果的經(jīng)驗經(jīng)驗。這也促使人們研究在B細胞表面誘導更高CD20水平的策略，以潛在地使惡性細胞對抗CD20單克隆抗體敏感。CD20水平似乎在利妥昔單抗誘導的CDC中起重要作用，但似乎與ADCC的相關性較低。

盡管CD20被認為是理想的治療靶點，并且基于利妥昔單抗的免疫療法已成為大多數(shù)B細胞惡性腫瘤的標準治療，但尚不清楚CD20的所有功能是什么，以及其表達如何調(diào)節(jié)。主要原因是B細胞惡性腫瘤患者的異質(zhì)性大，缺乏具有明顯表型的小鼠模型，這使得CD20體內(nèi)分析更加困難。充分了解CD20調(diào)控的復雜性、其生理功能和抗CD20單克隆抗體的確切作用機制，對于開發(fā)新的修飾抗CD20單克隆抗體及其治療組合至關重要，這些組合將產(chǎn)生更好的臨床療效和/或更少的毒性。最近，CD20在微環(huán)境相互作用中的可能作用被觀察到CD20在免疫生態(tài)位的背景下上調(diào)所強調(diào)。這可能具有生理重要性，特別是對于BCR信號傳導;然而，目前尚不清楚這是否與CD20作為BCR觸發(fā)的鈣通量調(diào)節(jié)劑的假定功能有關，或者在T細胞相互作用或某些附加功能中的任何潛在作用有關。需要進一步研究CD20的生理功能，包括鑒定與CD20相互作用的分子，因為這對合理的治療組合和策略的發(fā)展具有影響。